(קרדיט: © פמלה בריק | Dreamstime.com)
בוסטון -בעת בחירת כיסוי Medicare, מיליוני קשישים אמריקאים עומדים בפני החלטה קריטית: היצמד ל-Medicare המסורתית או לעבור לתוכנית Medicare Advantage המוצעת על ידי חברת ביטוח פרטית. תוכניות Medicare Advantage מקדמות מאוד את היתרונות הנוספים שלהן, במיוחד כיסוי לטיפולי שיניים, ראייה ושמיעה ש-Medcare המסורתית לא כוללת. עם זאת, שני מחקרים חדשים מגלים שהיתרונות המפורסמים הללו מספקים לעתים קרובות הרבה פחות הגנה ממה שבני גיל הזהב רבים מצפים.
כדי להבין מדוע זה חשוב, קחו בחשבון שתוכניות Medicare Advantage מכסות כעת יותר ממחצית מכל מוטבי Medicare (כ-27 מיליון אמריקאים). תכניות הביטוח הפרטיות הללו מקבלות הרבה יותר מימון ממשלתי מאשר מדיקר מסורתית, כ-22% יותר לאדם, מה שמצטבר לכ-83 מיליארד דולר בהוצאות משלם מסים נוספות לשנת 2024 בלבד. הנחת היסוד מאחורי המימון הנוסף הזה היא שמבטחים פרטיים ישתמשו בו כדי לספק הטבות וטיפול טובים יותר.
אבל האם הם מקיימים את ההבטחה הזו?
"עלות מוגברת לא מוצדקת"
המחקר הראשון, שפורסם ברשת JAMA פתוחה, בדק נתונים של יותר מ-76,000 מוטבי Medicare בין 2017 ל-2021. הממצא המדהים ביותר שלו היה שרביםחברים אפילו לא יודעים אילו הטבות יש להם. רק כמחצית מהנרשמים היו מודעים לכך שיש להם כיסוי שיניים או ראייה באמצעות התוכניות שלהם.

"הטבות משלימות הן עיקריותאבל הממצאים שלנו מראים שלאנשים שנרשמו ל-Medicare Advantage אין גישה טובה יותר לשירותים נוספים מאשר לאנשים ב-Medcare המסורתי, ושחלק גדול מהעלות מגיע מכיסם הפרטי", אמרה ד"ר ליסה סיימון, פרופסור אסיסטנטית בחטיבה הכללית. ורפואה פנימית בבית החולים Brigham and Women's ומחבר ראשון של שני המחקרים, בהצהרה. "מבוגרים מבוגרים ואנשים עם מוגבלות ראויים יותר מ-Medicare."
כאשר חוקרים בדקו את השימוש בפועל בשירותים, הם גילו שחברי Medicare Advantage לא קיבלו יותר טיפולי שיניים, ראייה או שמיעה מאשר אנשים עם Medicare מסורתית - למרות שבדרך כלל Medicare מסורתית אינה מכסה את השירותים הללו כלל. כדי לשים את זה בפרספקטיבה: אם היו לך שני שכנים, אחד עם ביטוח שיניים ואחד בלי, היית מצפה מהשכן המבוטחלעתים קרובות יותר. אבל זה לא קורה עם תוכניות Medicare Advantage.
"תוכניות Medicare Advantage מקבלים יותר כסף לכל מוטב מאשר תוכניות Medicare מסורתיות, אבל הממצאים שלנו מוסיפים לראיות שהעלות המוגברת הזו אינה מוצדקת", אמר המחבר הראשון ד"ר כריסטופר ל. קאי, שניהל עבודה זו כתושב המחלקה לרפואה פנימית בבית החולים בריגהם ולנשים.
המחקר השני, שפורסם בJAMA, עוזר להסביר מדוע. בעוד שכמעט 87% מתוכניות Medicare Advantage מפרסמות הטבות לרפואת שיניים, רק 8.4% מציעות את מה שמומחים מחשיבים כיסוי מקיף, מסוג ביטוחי השיניים שהרבה אמריקאים מכירים מתוכניות בחסות המעסיק. מה הופך את הסיקור ל"מקיף"? חשבו על תכונות שרוב האנשים מצפים מביטוח שיניים:
- אין תשלומים עבורובדיקות
- אין צורך לקבל אישור לפני טיפול מונע
- כיסוי להליכים בסיסיים כמו סתימות ועבודות מורכבות יותר כמו
- כיסוי שנתי של לפחות 1,500 $
- חלוקת עלויות סבירה כאשר אתה צריך עבודה גדולה
בעוד שכמעט כל התוכניות של Medicare Advantage מכסות טיפול מונע בסיסי כמו ניקיון, רק כשליש מציעים שירותים אלה ללא תשלומים. תוכניות רבות דורשות מחברים לקבל אישור מוקדם - בעצם אישור מחברת הביטוח - לפני קבלת שירותים מסוימים.

חוסר איזון ביטוחי
הפיזור הגיאוגרפי של הכיסוי המקיף יוצרת חסמים נוספים. בעוד שכמעט כל הקשישים (99.7%) גרים במחוזות שבהם הם יכולים לקבל רמה מסוימת של כיסוי שיניים באמצעות Medicare Advantage, רק שני שליש גרים באזורים שבהם הם יכולים למצוא תוכנית המציעה כיסוי מקיף. זה משאיר כשליש מהקשישים - בערך 21 מיליון אמריקאים מבוגרים - חיים במחוזות שבהם אף תוכנית Medicare Advantage לא מציעה הטבות מקיפות לרפואת שיניים.
"המחקר שלנו מצביע על כך שלמוטבים רבים של Medicare Advantage לא תהיה גישה לטיפולי השיניים שהם צריכים, גם אם הם רשומים בתוכנית שמספקת להם באופן נומינלי כיסוי שיניים", הסביר סיימון.
הבדלי העלויות בין Medicare Advantage לבין Medicare המסורתית היו קטנים באופן מפתיע. חברי Medicare Advantage חסכו כ-9% בביקורי משקפיים ורופא שיניים - שילמו כ-206 דולר לעומת 226 דולר למשקפיים, ו-227 דולר לעומת 250 דולר לביקורי שיניים. זה חיסכון של בערך $20 לכל ביקור או זוג משקפיים; לא זניח, אבל אולי פחות ממה שרבים היו מצפים בהינתן התוספתתוכניות אלה מקבלים.
מה שמדאיג במיוחד הוא מי נוטה להירשם לתוכניות Medicare Advantage: יותר נשים, אנשים מעל גיל 75, מיעוטים גזעיים ואתניים, ובעלי הכנסה ורמת השכלה נמוכה יותר. לקבוצות אלו יש לעתים קרובות את הצורך הגדול ביותר לרפואת שיניים, ראייה ואבל יכול להיות הכי פחות מסוגל להרשות לעצמו את עלויות הכיס שנשארות גם עם כיסוי.
הסתכלות על סך ההוצאות מגלה עוד חוסר איזון בולט. תוכניות Medicare Advantage הוציאו כ-3.9 מיליארד דולר בשנה על הטבות משלימות (רפואת שיניים, ראייה ושמיעה ביחד). בינתיים, החברים שלהם שילמו 9.2 מיליארד דולר מכיסם עבור אותם שירותים. במילים אחרות, אפילו, חברים שילמו יותר מפי שניים ממה שהתוכניות שלהם שילמו עבור הטיפול בהם.

האם Medicare Advantage באמת שווה את זה?
ממצאים אלה מעלים שאלות רציניות לגבי האם תוכניות Medicare Advantage משתמשות במימון הממשלתי הנוסף שלהן ביעילות. במקום לשלם למבטחים פרטיים יותר כדי לספק את ההטבות הללו, האם יהיה הגיוני יותר להוסיף כיסוי שיניים, ראייה ושמיעה למדיקייר המסורתי? האם דרישות מחמירות יותר לגבי מהו כיסוי "מקיף" יכולות לעזור להבטיח שתוכניות מספקות הטבות משמעותיות?
"רבות מהמאפיינים שחקרנו - כמו כמה ביטוח משותף מטופל יצטרך לשלם או האם הליכים כמו סתימות או כתרים מכוסים - מורכבות למדי וכנראה די מכריעים לצרכנים לעיין בעונת ההרשמה הפתוחה", אמר סיימון. "התקנות יכולות למנוע מלכתחילה להציע תוכניות שיניים באיכות נמוכה ולהבטיח שהצרכנים באמת יודעים מה הם מקבלים כשהם בוחריםלְתַכְנֵן."
המחקרים מבהירים שעצם הכיסוי על הנייר אינו מבטיח גישה לטיפול. ככל שיותר אמריקאים נרשמים לתוכניות Medicare Advantage - לעתים קרובות נמשכות על ידי הבטחות להטבות מקיפות - הבנת הפערים הללו בין שיווק למציאות הופכת חשובה יותר. השאלה האמיתית היא לא רק אם תוכניות Medicare Advantage מציעות הטבות נוספות, אלא האם ההטבות הללו אכן עוזרות לקשישים לקבל את הטיפול שהם צריכים.
סיכום נייר
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
המחקר הראשון, שבחן את ההטבות המשלימות של Medicare Advantage, שילב נתונים משני סקרים לאומיים גדולים בין השנים 2017-2021. חוקרים ניתחו תגובות מ-76,557 מוטבי Medicare הן באמצעות סקר פאנל ההוצאות הרפואיות (MEPS) והן באמצעות סקר המטבים הנוכחי של Medicare (MCBS). כדי להבטיח נתונים נקיים, הם לא הכללו אנשים עם כיסוי של Medicare ו-Medicaid, מכיוון שהטבות של Medicaid ספציפיות למדינה עלולות להטות את התוצאות. החוקרים עקבו אחר ניצול השירות, עלויות מכיסם, תשלומי ביטוח, מודעות לתגמולים ומידע דמוגרפי כדי לבנות תמונה מקיפה של אופן הפעולה של ההטבות המשלימות בפועל.
מחקר כיסוי השיניים נקט בגישה שונה, ובחן את תוכניות הביטוח בפועל ולא את חוויות המשתמש. חוקרים ניתחו 6,333 תוכניות Medicare Advantage המכסות למעלה מ-27 מיליון מוטבים ב-3,080 מחוזות. הם פיתחו קריטריונים ספציפיים לכיסוי שיניים "מקיף" בהתבסס על תוכניות טיפוסיות בחסות המעסיק, כולל תכונות כמו טיפול מונע ללא תשלומים, ללא דרישות אישור מוקדם לטיפול בסיסי, כיסוי של לפחות שני ניקיון שנתיים, כיסוי פרוצדורות עיקריות, כיסוי שנתי מינימלי של $1,500, ומגבלות חלוקת עלויות סבירות.
תוצאות
מחקר ההטבות המשלימות חשף נתק בולט בין כיסוי למודעות, כאשר רק כמחצית מחברי Medicare Advantage ידעו שיש להם כיסוי שיניים או ראייה. למרות היתרונות הללו, חברי Medicare Advantage לא קיבלו יותר טיפולי שיניים, ראייה או שמיעה מאשר חברי Medicare מסורתיים. בעוד שהם חסכו כ-9% בביקורי משקפיים ורופאי שיניים, התמונה הפיננסית הכוללת הראתה שחברים משלמים 9.2 מיליארד דולר מכיסם, בעוד שהתוכניות שילמו 3.9 מיליארד דולר, כאשר מבטחים פרטיים נוספים מכסים 2.8 מיליארד דולר.
ניתוח כיסוי השיניים צייר תמונה מדאיגה לא פחות. בעוד ש-86.6% מהתוכניות הציעו כיסוי שיניים מסוים, והגיעו ל-94% מחברי Medicare Advantage, רק 8.4% מהתוכניות סיפקו כיסוי מקיף. משמעות הדבר היא שרק ל-4.1% מהחברים הייתה גישה להטבות חזקות לרפואת שיניים. גישה גיאוגרפית הוכיחה אתגר נוסף, כאשר 66.1% מהקשישים גרים במחוזות מציעים כיסוי מקיף, מה שמותיר כמעט שליש ללא גישה לתוכניות רפואת שיניים מקיפות באזורם.
מגבלות
שני המחקרים התמודדו עם מגבלות חשובות שעוזרות להקשר את הממצאים שלהם. מחקר ההטבות המשלימות לא יכול היה להסביר את כל ההבדלים האפשריים בין Medicare Advantage לחברי Medicare מסורתיים, לא נכללו דיירי בית אבות, והסתמך במידה רבה על נתונים שדווחו על עצמם. החוקרים לא יכלו לקבוע אם עלויות גבוהות מרתיעות את השימוש בשירות או לעקוב אחר הוצאות מכשירי שמיעה מדויקות. חוסר היכולת להבין מדוע אנשים בחרו שלא להשתמש בשירותים, גם כשהם זמינים, משאיר כמה שאלות ללא מענה.
מחקר כיסוי השיניים נתקל באתגרים שונים. ללא הסכמה אוניברסלית על מהו כיסוי "מקיף", החוקרים היו צריכים לקבוע קריטריונים משלהם. הם לא יכלו לנתח את עלויות הפרמיה בפועל או לעקוב אחר תדירות השימוש בהטבות. הנתונים הגיאוגרפיים ברמת המחוז הגבילו ניתוח מפורט יותר של בעיות גישה, וחוקרים לא יכלו להעריך את הלימות רשתות הספקים או את איכות הטיפול שניתן.
דיון וטייק אווי
יחד, מחקרים אלה חושפים סוגיות בסיסיות באופן שבו תוכניות Medicare Advantage מספקות הטבות משלימות. כיסוי על הנייר אינו מתורגם בהכרח לגישה טובה יותר לטיפול, והמימון הממשלתי הנוסף הניכר אינו מייצר הטבות טובות יותר לחברים. פערים גיאוגרפיים ודמוגרפיים יוצרים חסמים נוספים לטיפול, מה שמצביע על הצורך בפיקוח נוסף כדי להבטיח כיסוי משמעותי. הממצאים מעלים את האפשרות שהרחבת Medicare המסורתית לכלול שירותים אלה עשויה להתגלות יעילה יותר מהגישה הנוכחית של תשלום למבטחים פרטיים כדי לספק אותם.
מימון וגילויים
שני המחקרים קיבלו תמיכה מהמענק לפיתוח קריירה של הפקולטה לנשים של בריגהם ושל בית החולים לנשים. מחברי מחקר ההטבות המשלימות דיווחו על קבלת עמלות שונות מארגוני בריאות, אם כי אף אחת מהן לא תשפיע באופן משמעותי על ממצאיהם. המחבר הראשי של מחקר כיסוי השיניים חשף מענקים מארגוני שיניים ואיגודים מקצועיים, אך אלה לא היו קשורים למחקר הנדון. שקיפות זו במימון וניגודי עניינים אפשריים עוזרת לבסס את האמינות של שני המחקרים.
מידע על פרסום
ממצאים אלו הגיעו לציבור באמצעות שני כתבי עת רפואיים יוקרתיים. מחקר ההטבות המשלימות, "שימוש ועלויות של הטבות משלימות ב-Medicare Advantage, 2017-2021", הופיע ב-רשת JAMA פתוחהב-14 בינואר 2025. ניתוח כיסוי השיניים, "זמינות הטבות שיניים בתוך תוכניות יתרון של Medicare לפי הרשמה ומחוז", פורסם ב-JAMAב-26 בדצמבר 2024. שניהם עברו סקירת עמיתים קפדנית לפני הפרסום, והוסיפו משקל למסקנותיהם לגבי מצב ההטבות המשלימות של Medicare Advantage.
StudyFinds יוצאת למצוא מחקר חדש שמדבר לקהל המוני - בלי כל הז'רגון המדעי. הסיפורים שאנו מפרסמים הם גרסאות מחקריות ניתנות לעיכול, שנועדו ליידע את הקורא וגם לעורר ויכוח אזרחי ומשכיל. מאמרי צוות StudyFinds נעזרים בבינה מלאכותית, אך תמיד נבדקים ונערכים ביסודיות על ידי איש צוות של Study Finds. קרא את מדיניות הבינה המלאכותית שלנו למידע נוסף.