האמת על דחיית תביעות Medicare Advantage וכיצד אתה יכול לערער

טייק אווי מפתח

שיעור התביעות של Medicare Advantage (MA) עלה מדרגה בשנים האחרונות, מה שגרם לבדיקה רפואית וממשלתית של תהליכי אישור מוקדם שמאטים את הטיפול לטובת חיסכון בעלויות.
עם זאת, יש לך סיכוי טוב לזכות בערעורים על דחיית MA ולקבל כיסוי מתאים אם תקרא את הכללים, תנקוט פעולה ותספק תיעוד הולם.
לאורך כל תהליך הערעור על התביעה, היה מתמיד ושמור על תקשורת עובדתית המתמקדת במידע ברור ומקיף.
ודא שאתה עומד במועדי הערעור שנקבעו על ידי חברת הביטוח או Medicare, ואל תפחד לבקש התייחסות מהירה יותר אם אתה מודאג מהבריאות שלך.

אם אתה מתוסכלנרשם שעומד בפני דחיות תביעות נוספות, אתה אחד ממיליוני צרכנים נוספים באותו מצב. למרבה המזל, יש דרכים לפעול.

דו"ח משנת 2024 של KFF מצא שמבטחי Medicare Advantage דחו באופן מלא או חלקי 7.4% (3.4 מיליון) מהתביעות שהוגשו לאישור מראש של שירותי בריאות ב-2022, זינוק חד מ-5.8% ב-2021 ו-5.6% ב-2020.

חברות Medicare Advantage משתמשותלהוזיל את עלויות תשלום התביעה שלהם על ידי ניהול אופן השימוש בשירותים, ולעתים קרובות דורש תהליך עבור שירותים מסוימים, פריטים רפואיים, טיפול אשפוז או תרופות.

למרבה הצער, עיכובים בתהליך האישור מראש עלולים להוביל להשפעות בריאותיות שליליות. סקר של איגוד הרפואה האמריקאי (AMA) משנת 2024 מצא כי 78% מהרופאים אמרו שתהליך האישור המוקדם יכול לפעמים להוביל לנטישת הטיפול המומלץ לחלוטין.

ה-AMA, כל 50 האיגודים הרפואיים של המדינה ומוסדות רפואיים רבים מביעים דאגה לגבי העלייה בשיעור הדחיות לתואר שני. יש גם הגדלת הביקורת הדו-מפלגתית של הקונגרס והתמיכה בהאצת סקירות תביעות Medicare Advantage, מודרניזציה של התהליך והגברת השקיפות בדרישות.

לדוגמה, בנובמבר 2024, 135 דמוקרטים ו-86 רפובליקנים תמכו יחד בחקיקה לשיפור תהליך האישור המוקדם. הצעת חוק דומה של הסנאט כבר משכה 54 נותני חסות משתי הצדדים.

בינתיים, כאשר ההרשאה המוקדמת או התביעה שלך בגין שירות עבר נדחתה, ייתכן שנראה שהאפשרויות היחידות שלך הן לשלםעבור השירות או התביעה, קבע הסדר עם הספק, או ללכת ללא טיפול.

עם זאת, אתה יכול - וצריך - להילחם נגד הכחשות. הסיכויים הם גם לטובתך: KFF גילה שבעוד שרק על 10% מהדחיות של MA הוגשו ערעור בשנת 2022, 83% מהערעורים הללו הצליחו, מה שמצביע על כך שייתכן שהם נדחו בתחילה בטעות.

1. עיין בהכחשה

תוכניות Medicare Advantage נדרשות לשלוח הכחשות בכתב, והכחשות בדרך כלל מוסברות כ"לא מאושרות" או "לא מכוסות". ייתכן שתקבל תחילה הכחשה מילולית, ולאחר מכן מכתב כתוב.

תכניות Medicare Advantage בדרך כלל לא ידרשו אישור מוקדם לטיפול מונע, אבל ייתכן שתזדקק לזה - וייתכן שנמנע ממך כיסוי עבור:

שירות ספציפי (כגון ניתוח), אספקה או תרופות
שירות בריאות, אספקה או תרופה שכבר קיבלת
המשך שירות או טיפול אחר שאתה מקבל כעת
הטבות משלימות הניתנות על ידי התוכנית שלך, לא Medicare

"ככל שתתייקר, כך תצטרך התוכנית יותר הזדמנויות לדרוש אישור מוקדם או להנפיק דחיות", אמרה טטיאנה פאסי, מומחית לחינוך והדרכה למדיניות, הסברה והכשרה של Medicare ב-California Health Advocates.

לְדוּגמָה,אם הצורך שלך מתאים בצורה מסודרת לפי אינדיקציות של ה-FDA, כגון סוכרת סוג 2. עם זאת, התוכנית שלך עשויה להטיל מגבלות אחרות, כמו כיסוי Ozempic בלבד למשך שנה אחת או כיסוי Ozempic בלבד לאחר שניסית תרופות אחרות.

הכחשה עלולה להתרחש גם מכיוון שהמגיש החיוב הרפואי לא הוסיף את הראיות הנכונות להליך. לדוגמה, כיסוי ניתוח הרמת עיניים עשוי לדרוש צילומי העין של מנתח.

ייתכן שתרצה להתחיל בערעור אם תוכנית Medicare Advantage שלך משנה את התמחור שלך עבור שירות בריאות, אספקה או תרופה.

2. בדוק את זכויות הערעור של התוכנית שלך

במכתב ההכחשה הראשוני של Medicare Advantage, התוכנית שלך תגיד לך איך לערער. באופן כללי, ישנן חמש רמות של ערעורים על החלטת תואר שני, המכונה גם "קביעת ארגון".

"זה תהליך פורמלי," אמר פאסי, ואתה צריך לבצע את השלבים המתוארים. "חשוב להמשיך ולא רק לקבל את ההכחשה הראשונה."

אתה יכול לעיין בזכויות והכללים הספציפיים של תוכנית Medicare Advantage שלך ב"הוכחות לכיסוי" באתר האינטרנט של המבטח שלך, בדרך כלל כקובץ PDF. שימו לב גם ללוחות הזמנים של כל שלב בתהליך הערעור. כמו כן, עשויה להיות הדרכה כיצד ניתן לערער, במיוחד עבור אישורים מוקדמים שצריכים לקרות במהירות.

אם הזמן הוא חיוני מטעמי בריאות ובטיחות, המבטח שלך עשוי להצהיר ש"ערעור מהיר" מתרחש בדרך כלל באמצעות שיחת טלפון או בכתב. ערעורים נוספים על ציר זמן סטנדרטיים נעשים בכתב.

הכחשות עשויות לדרוש ניירת ותהליכים שונים, אז עיין בתיעוד של התוכנית שלך. לפעמים אתה יכול לבקש "חריג" לכיסוי תרופות.

ערעור רמה 1: בדיקה מחדש מהתוכנית שלך

ערעורים ברמה 1 נקראים "שיקולים מחדש של תוכנית בריאות" על ידי ספק התוכנית שלך.

אם תגיש ערעור, התוכנית תודיע לך על החלטתה תוך 30 יום אם ביקשת שירות ו-60 יום אם ביקשת תשלום.

אם התוכנית לא מחליטה לטובתך או לא מגיבה, הערעור שלך מועבר אוטומטית לרמה 2, שבה מעורב ארגון מחוץ לחברת הביטוח שלך.

אתה יכול לקבל בדיקה מחדש מהירה יותר אם פרק הזמן של 30 או 60 יום מסכן את בריאותך.

אתה יכול גם לבקש בדיקת החלטה מיידית אם אתה מקבל שירותים במתקנים מסוימים, כגון אשפוז בבית חולים (בדרך כלל מכוסה במסגרת) או מתקן סיעודי מיומן, והתוכנית מחליטה לשחרר אותך.

ערעור רמה 2: ישות ביקורת עצמאית (IRE)

ברמה זו, הערעור שלך נשלח אוטומטית לארגון חיצוני לבדיקה. ציר הזמן של תהליך הערעור תלוי באיזה שירות היה מעורב:

ערעור על אישור מראש: 30 ימים
ערעור על תשלום: 60 ימים
תרופות חלק ב': 7 ימים
ערעור מהיר: 72 שעות

במקרים מסוימים, התוכנית שלך יכולה להאריך את מועד הערעור ב-14 יום אם היא מספקת הודעה וסיבה, כגון צורך במידע נוסף כדי להחליט. כמו כן, תקבל מידע לגבי זכויותיך אם אינך מסכים עם החלטת ההארכה.

אם ישות הביקורת העצמאית חושבת שחייך או בריאותך נמצאים בסיכון עקב המתנה, תיפול תחת "ערעור מהיר".

אם גם הארגון החיצוני דוחה את הערעור שלך, יש לך 60 יום מתאריך ההחלטה לבקש ערעור ברמה 3.

ערעור רמות 3 עד 5

אם אתה לא מסכים עם ההחלטה ברמה 2, אתה יכול לערער ברמות גבוהות יותר, אבל הסכום הדולרי שבמחלוקת יכתיב כמה רחוק הערעור שלך יכול להגיע. התוכנית שלך יכולה לערער גם על התוצאה.

	רמה 3	רמה 4	רמה 5
סכום כסף במחלוקת (2025)	$190 או יותר	לא לפחות	$1,900 או יותר
מי בודק את הערעור שלך	שופט משפט מנהלי או שופט עורך דין ממשלתי פדרלי	המועצה הפדרלית לערעורים של מדיקר	שופט בית משפט מחוזי פדרלי
מי יכול לערער	אתה או תוכנית התואר השני שלך	אתה או תוכנית התואר השני שלך	לא ניתן לערער יותר לאחר רמה 5

3. ערעור על דחיית התביעה שלך

כשמגיע הזמן לעצב את הערעור שלך, אתה בדרך כלל תעבוד עם הרופא שלך. ניירת ערעור זמינה דרך חברת הביטוח Medicare Advantage שלך וכנראה תכלול בקשות לגבי הדברים הבאים:

המידע האישי שלך
התיאור שלך של הבעיה
היסטוריה רפואית והמלצות טיפול
תוצאות שאתה מקווה לקבל מחברת הביטוח

ייתכן שתרצה לכלול פרטים על:

היסטוריה רפואית
תוצאות בדיקות אבחון
המלצות מומחים
תוכניות טיפול
הערות קליניות מפורטות

כמו כן, מומלץ לספק הסבר לגבי הצורך הרפואי של מה שאתה צריך או שכבר קיבלת ושילמת עבורו. תהיה מוכןעם גופים שונים כדי למצוא פתרון שעובד.

שמור תיעוד מפורט של כל התקשורת, כולל הערות על התאריך, השעה, עם מי דיברת ומה נאמר.

אם אתה זקוק לעזרה נוספת בערעור שלך, צור קשר עם עורך דין המטופל של מתקן או פרקטיקה רפואית או תוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי (SHIP).אתה יכול גם למנות חבר, בן משפחה, רופא או עורך דין כנציג בעת ערעור על החלטות.

אפשרות נוספת: בחר תוכנית חדשה

אם אתה מרגיש שהתוכנית שלך מעמידה אותך בעמדות קשות מדי בנוגע להכחשות, נצל את ה-1 בינואר עד ה-31 במרץ השנתי.

עיין ב"הוכחות לכיסוי" כאשר אתה שוקל תוכנית Medicare Advantage כדי לשפוט את השפה שבה משתמשים בערעורים. תוכניות מחקר כדי לקבוע אילו שירותים ותרופות עשויים לדרוש אישור מוקדם בשנת 2025. שוחח עם תוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי (SHIP) המקומית שלך לייעוץ נוסף.

כמו כן, היו סקפטיים לגבי שיווק שמפרסם תרופות לא יקרות מהדרג הגנרי - הן לא יועילו לך הרבה אם התרופה שלך לא מכוסה או שאתה צריך לעבור תהליך מורכב כדי לקבל אותה.

פאסי הציע שעם Medicare Advantage וחלק D, תסתכל מעבר לאפס-שיווק וסכומי כיס מקסימליים. במקום זאת, סקור את כל מרכיבי התוכנית.

"אנחנו נכנסים לתקופה עכשיו בתחום הבריאות שבה הכיסוי הנכון אינו מובן מאליו", אמר פאסי. "תחשוב על זה, והיה זהיר ונבון בבחירת התוכנית שלך."